Επιδημιολογικές μελέτες στην γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα
(εκλαϊκευμένη περίληψη διδακτορικής διατριβής Παύλου Σταμάτη)
Η Γιγαντοκυτταρική Αρτηρίτιδα (ΓΚΑ) αποτελεί την πιο συχνή αγγειίτιδα στον δυτικό κόσμο. Προσβάλλει κυρίως άτομα άνω των 50 ετών με μέσο όρο ηλικίας διάγνωσης τα 75 έτη. Θεωρείται αγγειίτιδα μεγάλων και μεσαίων αγγείων καθώς προσβάλλει τα αγγεία που βρίσκονται μεταξύ της καρδιάς και του κρανίου, δηλαδή την θωρακική αορτή και τους κλάδους της, προσβάλλοντας εξαιρετικά σπάνια τα αγγεία εντός του κρανίου. Αντίθετα, είναι συχνή η προσβολή αγγείων που βρίσκονται στην εξωτερική πλευρά του κρανίου. Η κροταφική αρτηρία προσβάλλεται συχνά, εξού και η παλιότερη ονομασία της νόσου ως κροταφική αρτηρίτιδα. Λόγω της συχνής προσβολής και της εύκολης για βιοψία προσπέλασης της κροταφικής αρτηρίας, η βιοψία κροταφικής αρτηρίας θεωρείται η μέθοδος εκλογής για την διάγνωση της νόσου. Η φλεγμονή που αναπτύσσεται στα αγγεία προκαλεί οίδημα (πρήξιμο) του τοιχώματος του αγγείου με επακόλουθη μείωση της διαμέτρου του αυλού και διακοπή της αιμάτωσης στα προσβαλλόμενα μέρη. Στις σοβαρότερες εκδηλώσεις της νόσου περιλαμβάνονται η μόνιμη απώλεια όρασης και τα εγκεφαλικά αγγειακά επεισόδια καθώς επίσης και η ρήξη φλεγμονώδους ανευρύσματος της αορτής.
Στην διατριβή αυτή όλοι οι ασθενείς με διάγνωση ΓΚΑ με θετική βιοψία κροταφικής αρτηρίας εντοπίστηκαν από τα αρχεία της Παθολογοανατομικής κλινικής του Skåne, από το 1997 μέχρι το 2019. Εν συνεχεία, οι ασθενείς με ΓΚΑ διασυνδέθηκαν με βάσεις δεδομένων με πανσουηδική κάλυψη όπως η βάση δεδομένων για τα συνταγογραφούμενα φάρμακα (εργασία Ι), η βάση δεδομένων για τις κακοήθειες (εργασία ΙΙΙ) καθώς και με την βάση δεδομένων για της νοσηλείες σε καρδιολογικές εντατικές μονάδες θεραπείας (εργασία IV). Επίσης διασυνδέθηκαν με την τοπική περιφερειακή βάση δεδομένων του Skåne που περιλαμβάνει πληροφορίες για τις ιατρικές πράξεις σε όλα τα επίπεδα του συστήματος Υγείας του Skåne (εργασία ΙΙ & IV).
Η πρώτη εργασία είχε ως στόχο να περιγράψει το επιδημιολογικό τοπίο της νόσου στο Skåne. Έχοντας εντοπίσει όλους τους ασθενείς με ΓΚΑ με θετική βιοψία κροταφικής στο Skåne από το 1997 μέχρι το 2019 και γνωρίζοντας την πληθυσμιακή κατανομή του πληθυσμού στο Skåne την ίδια περίοδο, κατέστη δυνατό να υπολογίσουμε τόσο τον αριθμό των νέων ασθενών ανά έτος (επίπτωση) όσο και την αναλογία του πληθυσμού που πάσχει από την νόσο (επιπολασμός). Βρέθηκε ότι υπάρχει μια ετήσια μείωση του ρυθμού διάγνωσης νέων ασθενών με ΓΚΑ και θετική βιοψία κροταφικής αρτηρίας με 2% ανά έτος. Επίσης παρατηρήσαμε ότι περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονταν με ΓΚΑ την άνοιξη και τους καλοκαιρινούς μήνες σε σύγκριση με το φθινόπωρο και τον χειμώνα. Θέλοντας να προσεγγίσουμε με ακρίβεια το πραγματικό φορτίο της νόσου υπολογίσαμε πόσοι από τους ασθενείς που έχουν την νόσο λαμβάνουν ταυτόχρονη θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά ως ένδειξη ενεργής νόσου. Έτσι, υπολογίσαμε ότι το 41% των ασθενών με ΓΚΑ δεν λάμβανε θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά τον τελευταίο χρόνο, ένα εύρημα που συνηγορεί υπέρ της ύπαρξης μιας μερίδας ασθενών με ευνοϊκή έκβαση της νόσου.
Στην δεύτερη εργασία ερευνήσαμε το κατά πόσο οι λοιμώξεις αποτελούν παράγοντα πυροδότησης της νόσου. Η εποχική κατανομή των θετικών βιοψιών καθώς και μια περιοδική, ανά 5-7ετία, αύξηση των νεών ασθενών με ΓΚΑ είχε οδηγήσει αρκετούς ερευνητές να διατυπώσουν το ερώτημα της υπάρξεως ενός εποχικού παράγοντα (π.χ. κάποιες λοιμώξεις) που θα μπορούσαν να πυροδοτήσουν την νόσο. Σε αυτή την μελέτη εντοπίσαμε από τον ίδιο πληθυσμό και αντιστοιχίσαμε για κάθε ασθενή με ΓΚΑ 10 άτομα που είχαν την ίδια ηλικία, φύλο και περιοχή κατοικίας. Έτσι για 1005 ασθενείς που διαγνώστηκαν με ΓΚΑ από το 2000-2016 εντοπίσαμε 10050 άτομα που συγκρότησαν την ομάδα ελέγχου. Εν συνεχεία συγκρίναμε αν οι ασθενείς με ΓΚΑ είχαν περισσότερες λοιμώξεις σε σχέση με την ομάδα ελέγχου πριν την διάγνωση της ΓΚΑ. Διαπιστώσαμε ότι οι ασθενείς με ΓΚΑ είχαν περισσότερες λοιμώξεις σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, και ειδικότερα περισσότερες του ανώτερου αναπνευστικού, πνευμονίες και γρίπη. Τα ευρήματα αυτής της μελέτης υποδηλώνουν ότι σε κάποιους ασθενείς με προδιάθεση για ΓΚΑ οι λοιμώξεις μπορεί να δράσουν σαν εκλυτικός παράγοντας της νόσου. Παρόλα αυτά, ο αριθμός των λοιμώξεων και η βαρύτητα των λοιμώξεων δεν συνδέθηκαν με αυξανόμενο κίνδυνο για ΓΚΑ.
Στην τρίτη εργασία αυτής της διατριβής θελήσαμε να ερευνήσουμε τον κίνδυνο για εκδήλωση καρκίνου μετά την διάγνωση της ΓΚΑ. Συμπεριλάβαμε 830 ασθενείς με ΓΚΑ που διαγνώστηκαν μεταξύ 1997-2010. Έτσι, μετά την σύνδεση των ασθενών στην εθνική βάση κακοηθειών της Σουηδίας, εντοπίσαμε τους ασθενείς με ΓΚΑ που εκδήλωσαν κακοήθειες μετά την διάγνωση της ΓΚΑ καθώς και το είδος αυτών των κακοηθειών. Στην συνέχεια, χρησιμοποιώντας την βάση δεδομένων του Σουηδικού Υπουργείου Υγείας υπολογίσαμε τον αριθμό των συνολικών κακοηθειών που θα αναμενόταν να παρουσιαστεί στους ασθενείς με ΓΚΑ με βάση τα πραγματικά στατιστικά στοιχεία των κακοηθειών στην περιοχή του Skåne. Τα αποτελέσματα δεν έδειξαν αυξημένο κίνδυνο κακοηθειών στο σύνολο τους σε σχέση με τον λοιπό πληθυσμό του Skåne. Ωστόσο το ρίσκο για εκδήλωση λευχαιμίας ήταν υψηλότερο στους ασθενείς με ΓΚΑ ενώ αντίθετα οι ασθενείς με ΓΚΑ είχαν χαμηλότερο ρίσκο για καρκίνο του μαστού και του ανώτερου γαστρεντερικού. Μια πιθανή εξήγηση στα παραπάνω ευρήματα θα μπορούσε να είναι αφενός η αρνητική επίδραση της χρόνιας φλεγμονής στην εκδήλωση τωνλευχαιμιών και αφετέρου η προφυλακτική δράση της απουσίας παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου για καρκίνο του μαστού και του ανώτερου γαστρεντερικού στους ασθενείς με ΓΚΑ, όπως η παχυσαρκία, ο διαβήτης και η καθυστερημένη εμμηνόπαυση. Μια άλλη ενδιαφέρουσα υπόθεση για τον μειωμένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού και του ανώτερου γαστρεντερικού μετά την διάγνωση της ΓΚΑ θα μπορούσε να ήταν ότι η λειτουργική κατάσταση του ενεργού ανοσιακού συστήματος από την νόσο προσφέρει καλύτερη επιτήρηση και άμυνα έναντι αυτών των κακοηθειών.
Η τέταρτη και τελευταία εργασία μας είχε ως σκοπό τον υπολογισμό του ρυθμού εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου στους ασθενείς με ΓΚΑ μετά την διάγνωση της ΓΚΑ αλλά και την επίδραση ενός εμφράγματος στον κίνδυνο θανάτου. Οι ασθενείς με ΓΚΑ συνδέθηκαν σε δύο βάσεις δεδομένων: 1) στην πανσουηδική βάση δεδομένων για τις νοσηλείες σε καρδιολογικές μονάδες εντατικής θεραπείας και 2) στην τοπική βάση δεδομένων του Skåne που περιέχει πληροφορίες για όλες τις νοσηλείες στην περιφέρεια του Skåne. Με αυτό τον τρόπο εντοπίστηκαν όλοι οι ασθενείς με ΓΚΑ και έμφραγμα του μυοκαρδίου που συνέβη σε μεταγενέστερο χρονικό σημείο της διάγνωσης της ΓΚΑ. Οι ασθενείς με ΓΚΑ παρουσίασαν αυξημένο ρυθμό εμφάνισης εμφράγματος τους πρώτους 3 μήνες μετά την διάγνωση της ΓΚΑ με σταδιακά μειούμενο ρυθμό μετά το πρώτο τρίμηνο, ενώ το έμφραγμα του μυοκαρδίου αύξησε τον κίνδυνο θανάτου κατά 2.8 φορές. Τα ευρήματα αυτής της μελέτης υπογραμμίζουν την αρνητική επίδραση της φλεγμονής στα καρδιοαγγειακά νοσήματα, καθώς επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς με ΓΚΑ έχουν σε μικρότερο ποσοστό σε σχέση με τους συνομήλικους τους χωρίς ΓΚΑ, παθήσεις και παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα όπως υπερλιπιδαιμία, διαβήτη και παχυσαρκία.
Συμπερασματικά, η διατριβή αυτή προσέθεσε μερικά ακόμα κομμάτια στο παζλ της επιδημιολογικής εικόνας της ΓΚΑ όπως για παράδειγμα τον υπολογισμό της επίπτωσης, τον πρώτο υπολογισμό του επιπολασμού της νόσου στην Σκανδιναβία καθώς επίσης την παρουσίαση δεδομένων για την εποχική περιοδικότητα της νόσου. Επίσης, μελέτησε την επίδραση των λοιμώξεων στον κίνδυνο εκδήλωσης ΓΚΑ και βρήκε μέτρια συσχέτιση μεταξύ των λοιμώξεων και του μελλοντικού κινδύνου για ΓΚΑ. Για πρώτη φορά στην βιβλιογραφία παρουσίασε μια θετική προστατευτική συσχέτιση μεταξύ της ΓΚΑ και του κινδύνου για καρκίνο του μαστού. Τέλος, μελέτησε τον ρυθμό εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου και επιβεβαίωσε την άμεση αρνητικά επίδραση της φλεγμονής στον κίνδυνο για έμφραγμα ήδη από τους πρώτες μέρες μετά την διάγνωση της νόσου.